Allegato A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO UNICO
per l’incarico di “Responsabile della protezione dei dati personali” (Data Protection Officer- DPO) per gli adempimenti previsti dal Regolamento U.E 2016/679. 
(allegare copia documento d’identità in corso di validità)

Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Intestazione scuola

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________ prov. ______ il ____________________
C.F. _____________________________________________________________________________
Residente in _________________________________________________ prov. _______________
Via/piazza ___________________________________________________ n. civ. _______________
telefono ________________________________ cell _____________________________________
e-mail ___________________________________________________________________________
PEC _____________________________________________________________________________

CHIEDE
In qualità di:
•	Personale in servizio presso questo istituto (personale interno);
•	personale in servizio presso altre II.SS. (collaborazione plurima). Specificare l’Istituzione Scolastica nella quale si presta servizio: _________________________________________;
•	personale estraneo all’amministrazione (esperti esterni-persona fisica).

di partecipare alla procedura per la selezione del “Responsabile della protezione dei dati personali” (Data Protection Officer- DPO).
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate all'art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000, il/la sottoscritto/a dichiara di: 

•	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati Membri dell’Unione Europea;
•	godere dei diritti civili e politici;
•	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario;
•	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali.
•	Essere/non essere dipendente di un’amministrazione/istituzione scolastica pubblica (indicare quale ______________________________________ e allegare autorizzazione del dirigente)
essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
•	titolo di studio ______________________________________________________________
conseguito presso ___________________________________________________________
con la seguente votazione: ____________________________________________________
•	di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso; 
•	di aver preso visione dell’Avviso; 
•	di essere disponibile a svolgere l’attività in orario scolastico e pomeridiano;
•	non trovarsi in situazione di conflitto di interessi anche a livello potenziale intendendosi per tale quello configurato dall’art. 6 bis della legge 7 agosto 1990, n. 241 (recante “Nuove norme sul procedimento amministrativo”), introdotto dall’art. 1, comma 41, legge n. 190 del 2012; gli articoli 6, 7 e 14 del Decreto del Presidente della Repubblica 16 aprile 2013, n. 62 (“Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell'articolo 54 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165”). 

A tal fine allega
•	curriculum vitae in formato europeo (solo dati essenziali, pertinenti e non eccedenti)
•	copia di un documento di identità in corso di validità
•	altra documentazione utile alla valutazione (vedere avviso di selezione).

Inoltre dichiara di impegnarsi a svolgere l’incarico senza riserve secondo il periodo indicato e di presentare la relazione finale e la dichiarazione delle ore prestate.
ll/la sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali, ai sensi del Regolamento UE 279/2016 o GDPR, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data ______________	

Firma _________________

Dichiarazione circa l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi, ai sensi dell’art. 53, comma 14, del D.Lgs. 165/2001 e ss.mm.ii.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________ nato/a a ___________________________________, il _________________________ e residente a_____________________________________________________________________________
con riferimento all’incarico di “Responsabile della protezione dei dati personali” (Data Protection Officer- DPO) di cui alla procedura comparativa;
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato, sotto la propria responsabilità

DICHIARA, ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000

a)	l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi in relazione alle attività di “Responsabile della protezione dei dati personali” (Data Protection Officer- DPO);
b)	che non sussistono cause ostative o di incompatibilità a svolgere l’incarico indicato;

La presente dichiarazione è resa ai sensi e per gli effetti dell’art. 53, comma 14, del D.Lgs. 165/2001 e s.m.i..

lì, ________								Firma

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